האחריות לטפל באדם סיעודי היא של בני משפחתו, הללו נדרשים לשאת בהוצאות הטיפול ולדאוג לתנאי מחייה נאותים עבור החולה. מצב זה, נוצר נטל כלכלי כבד על המשפחה. משום כך, בוחרים רבים להקדים תרופה למכה באמצעות ביטוח סיעוד, הנועד להבטיח את עתידו של המבוטח במידה ויהפוך בעתיד להיות תלוי בסביבתו, אם כתוצאה מתאונה, מחלה, או זקנה. שכן הביטוח הלאומי אינו תמיד מכסה הוצאות אלה.
יש לך שאלה?
מענה משפטי בנושא זכויות רפואיות
ביטוח מסוג סיעוד ניתן לרכוש הן דרך קופת החולים והן באופן פרטי באמצעות חברות הביטוח. בבוא היום, תחויב החברה המבטחת לשלם סכום חודשי קבוע לפי האמור בפוליסה, כתלות במידת החומרה של הפגיעה התפקודית וכן במקום שהותו של המבוטח, במוסד סיעודי או בבית.
מי נחשב לאדם סיעודי?
חולה סיעודי הוא אדם שאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו פעולות פשוטות ויומיומיות. על פי המבחן המקובל לשימוש בקביעת ההערכה תפקודית, חולה סיעודי מוגדר כמי שאינו יכול לבצע לפחות שלוש מתוך שש הפעולות הבאות:
לעבור ממצב שכיבה לישיבה, לקום מכיסא או להתיישב עליו
להתרחץ ולהתגלח, לרבות הכניסה למקלחת והיציאה ממנה.
להתלבש ולהתפשט באופן עצמאי
לאכול ולשתות באופן עצמאי כאשר שהמזון מוגש לו
לשלוט על סוגרים ללא צורך במוצרי ספיגה או חיתולים
ללכת, באופן עצמאי או באמצעות תומכי הליכה (מקל, הליכן, או כיסא גלגלים שהחולה מזיז בעצמו). לחילופין חולה סיעודי ייחשב גם מי שמוגדר על ידי רופאו כתשוש נפש, כגון הלוקים באלצהיימר או דמנציה מסוגים שונים. תשישות נפשית מתבטאת לרוב בירידה בפעילות הקוגניטיבית וביכולת החשיבה, ליקויים בשיפוט, ירידה בזיכרון וחוסר התמצאות בזמן ובמקום הדורשים השגחה במשך רוב שעות היממה.
כיצד מגישים תביעה?
כדי שמבוטח יממש את זכותו לקבלת סיוע כספי מטעם חברת הביטוח עליו להגיש קודם כל תביעה לחברה שבה הוא מבוטח, אם באופן פרטי או דרך קופת החולים. לשם כך יש למלא טופס תביעה ולצרף לתביעה מידע רפואי רלוונטי שיאשר את זכותו של המבוטח לקבל סיוע. מסמכים שיש לצרף הם טופס ויתור על סודיות רפואית, צילום תעודת זהות, סיכום הערכה של ביטוח לאומי וכן אישור על העסקתו של עובד זר במידה ויש. לאחר שליחת המידע לחברת הביטוח אמורים לקבל תשובה בדרך כלל בתוך 30 יום.
חשוב לשים לב, כי בתביעות ביטוח ישנה התיישנות בת שלוש שנים בלבד וזו נספרת ממועד קרות מקרה הביטוח. פנייה לחברת הביטוח אינה עוצרת את תקופת ההתיישנות אלא אם התקבלה הסכמה בכתב מחברת הביטוח על הארכתה של תקופת ההתיישנות. דבר נוסף שיש לוודא עם הגשת תביעה לחברת הביטוח היא שהפיצוי למבוטח יוענק החל מיום הפיכתו לסיעודי ולא רק מיום הגשת הבקשה לחברת הביטוח.
מה כדאי לעשות במידה והתביעה נדחית?
ראשית, בכל מקרה שבו נדחית התביעה, יש להתעקש על קבלת מכתב דחייה מסודר מחברת הביטוח, המפרט את הנימוקים לתשובה השלילית כמתחייב על פי המפקח על הביטוח. באופן זה, חברת הביטוח תהיה מנועה מלהמציא בהמשך נימוקים נוספים אותם לא העלתה בעת הדחיית התביעה המקורית וליצור סחבת.
שנית, יש לבחון בשימת לב את הנימוקים שהועלו לדחיית הבקשה. כאשר קיים שוני מהותי בין תוצאות הבדיקה שנערכה מטעם המוסד לביטוח לאומי לבין זו שערכה חברת הביטוח, עלול הדבר להעיד על טעות מצד הגורם הרפואי שחברת הביטוח שלחה. במידה ושתי הבדיקות נערכו בתוך זמן קצר, הבדלים אלה עשויים להיות בעלי חשיבות מרכזית במסגרת ההתנהלות מול חברת הביטוח, וכן במידה ומחליטים להגיש תביעה משפטית כנגד החברה.
חשוב לדעת כי במידה ותביעתכם נדחתה על ידי חברת הביטוח, ישנם דברים שניתן לעשות. מומלץ לפנות לעורך דין הבקיא בתחום כדי שיבחן את פרטי המקרה ויציע דרך פעולה מתאימה.
הכתבה מאת עורך דין לינדנברג בשיתוף ובאדיבות האתר המשפטי LawGuide