בחור צעיר נקלע לקטטה ונפגע בכדור אקדח שפגע בחלקה העליון של שוק שמאל וריסק את עצם השוקה. בחדר מיון נצפה חור כניסה זעיר של הקליע בלי חור יציאה, הפצע חוטא ונחבש, והצעיר קיבל אנטיביוטיקה וחיסון נוגד טטנוס והשבר קובע בגבס. לו נמשך הטיפול השמרני כפי שניתן במיון, צפוי היה השבר להתאחות תוך תקופה של כארבעה חודשים וסביר שהיה חוזר לאיתנו תוך כחצי שנה.
אספקטים כלליים של הבעיה הרפואית
מבחינים בשני סוגים של פצעי ירי: עם 'אנרגיה קינטית גבוהה' ועם 'אנרגיה קינטית נמוכה'. אלו נקבעות על פי מהירות הלוע של הקליע ביציאתו מקנה כלי הנשק. האנרגיה שנישאת בקליע (מחצית המסה כפול רבוע המהירת) מועברת אל הרקמות שנפגעו. ככל שמהירות הלוע ועצמת האנרגיה הקינטית גבוהות יותר נגרם הרס נרחב יותר של הרקמות שאליהן חודר הקליע. בכך שונה במהותה 'פציעה אזרחית' כמו מאקדח עם מהירות לוע כ- 300 מטר בשניה מ'פציעה צבאית' של רובה עם מהירות לוע למעלה מ-1000 מטר בשנייה.
לפנייה ישירה לפרופסור דוד מנדס לחץ/י כאן
'הצלב האדום' קבע שלוש דרגות לחומרת הנזק הקליני על פי סכום של מספר קריטריונים. אלו כוללים: את התכונות הבליסטיות של הקליע, עצמת האנרגיה, חיוניות האבר והרקמות שנפגעו כמו כלי דם, עצבים, מפרקים ועצמות, גודלו של הפצע בעור ודרגת הזיהום (קונטמינציה) באזור שנפגע.
כשקליע פוגע ברקמת דחוסה כמו עצם, מועברת רובה של האנרגיה או כולה אל הרקמה שנפגעה. לפיכך, בפגיעת קליע בעצם במהירות לוע נמוכה תיספג כל האנרגיה שגרמה לריסוק העצם מבלי לגרום נזק משמעותי לרקמות הרכות שסביב העצם.
באנרגיה נמוכה מועט גם הזיהום ומוגבל למסלול הקליע, לכן נדירה שכיחות של זיהום בקטריאלי עם חיידקים מזן הקלוסטרידיה או סטרפטוקוקים שרגישים לפניצילין. זיהום של פצע ירי יגיע לביטוי קליני כאשר כמות החיידקים עולה למיליון בגרם אחד של רקמה. בניסויים בבעלי חיים סמוך לזמן הפגיעה נמצא מספר חיידקים כ- 100 בלבד ונדרשו כ- 24 שעות לריבויים עד להגעתם למספר קריטי. כדי למנוע זאת מקובל לטפל מידית עם אנטיביוטיקה בעירוי או במתן אורלי.
פצע ירי בטיביה באנרגיה נמוכה
שבר בעצם מתאחה על ידי רקמת הפריוסט שעוטפת את הקורטקס של העצם. רקמה זו מכילה תאים צעירים עם פוטנציאל גדילה עצום והם יעודיים ליצירת עצם בתנאים פיזיולוגים. אירוע השבר בין אם הוא שבר פשוט או מרוסק מהווה גרוי לשגשוג תאים יוצרי עצם אוסטיובלסטים. בשבר מרוסק גם חלקי השבר שחרגו ממקומם מושכים אתם פריוסט, לכן תהליך הריפוי איננו שונה ושברים בעצמות השוק מתאחים תוך תקופה של כארבעה חודשים.
הגישה הבסיסית בטיפול היא של שמירה על חיוניות הרקמות הרכות והימנעות מלגרום נזק לרקמות שלא נפגעו, כדי למנוע סכנה של חדירת זיהום והשתרשותו. כשפצע הירי הוא בדרגה 1 כלומר פצע כניסה קטן, עם שבר וריסוק ללא פגיעה ברקמות סמוכות עיקרון הטיפול הוא כמו בשבר סגור ובדרך כלל ללא אשפוז. כלומר הטיפול המקובל הוא של קיבוע עם גבס ארוך או מקבע חיצוני לאחר הטריה ווחיטוי של הפצע. אלו נעשים בחדר המיון תוך כדי מתן חיסון טטנוס ואנטיביוטיקה אורלית או בערוי.
שונה הגישה כשהשבר בלתי יציב או כשישנה פגיעה במפרקים או בכלי דם ועצבים, שאז ישנה אינדיקציה לניתוח פתוח וקבוע כירורגי פנימי.
הרשלנות בתהליך האבחון
במקרה שבפנינו התמשכה רשלנותו של המנתח לאורך כל הטיפול, מתחילתו ועד סופו. רשלנותו החלה בהעדר הפנמה לגבי מהות פצע הירי. היתה זו פגיעה של קליע באנרגיה נמוכה, עם חור כניסה מזערי שגרם לריסוק עצם השוקה למספר מקטעי עצם אורכיים במחציתה העליונה. אלו נותרו במקומם ללא תזוזה הודות למעטפה הפריוסטלית שלא נפרצה והנזק לרקמות שסביב העצם ולליגמנט הסינדסמוטי שבין עצמות השוק היה מזערי. כלי הירי שהיה אקדח מוכר היטב כבעל מהירות לוע נמוכה והאנרגיה הקינטית נספגה כולה על ידי העצם שנשברה. זו היתה פגיעה אזרחית דרגה 1 שאיננה מצריכה טיפול כירורגי.
הרשלנות בטיפול
למחרת בבוקר נלקח הצעיר לחדר ניתוח. למרות שלא היתה אינדיקציה לניתוח פתוח, בוצע ניסיון לשחזור פתוח וקיבוע פנימי של השבר בשוקה עם מסמרה תוך לשדית שלא התאימה למיקום ולסוג השבר. היתה זו פעולה מנוגדת לכללים של חובת הזהירות של מנתח. ניסיונו להחדיר את המסמרה בין מקטעי העצם הפר את האיזון בעמדת המקטעים, גרם לקרעים בפריוסט וגרם להרחקת המקטעים זה מזה.
לא ניתן היה לייצב את המסמרה ולקבע אותה אל המקטעים שאורכם היה כמחצית אורך עצם השוקה. כך הופר מצב של שבר יחסית יציב לשבר בלתי יציב. לאחר מספר שעות של ניסיונות טראומטיים כושלים השתמש המנתח במקבע חיצוני כדי לסיים את הניתוח, אותו מקבע שמלכתחילה התאים לקבוע שבר זה.
מספר חודשים לאחר הניתוח החלה הפרשה מפצע הניתוח תוצאת זיהום קשה, שחדר לעצם השבורה בעת הניתוח הארוך והטראומטי.
הרשלנות בהפנמה של כשלונות חוזרים בסדרת נסיונות של ניתוחי הצלה
מאז עבר סדרה של עשרה ניתוחים נרחבים במשך כשש שנים, במטרה להתגבר על הזיהום ולאפשר את איחוי השבר. כל ניתוח קשה מקודמו עם תקופות שיקום קשות ביניהן. סיומה של סדרת הניתוחים הכושלים היה קטיעתה של הגפה מתחת לברך בבית חולים אחר. כל חייו של הצעיר שונו. הוא שהיה אדם צעיר ותוסס בעבודה, בספורט וחיי משפחה הפך למובטל, אבד עצמאותו ונעשה תלוי בזולתו.
הכתבה מאת פרופסור דוד מנדס בשיתוף ובאדיבות אתר עורכי דין LawGuide.co.il