הקושי להוכיח קשר סיבתי בין התנאים להיווצרות מחלה מורכב ונובע מכך שגם הרפואה לא תמיד יודעת את התשובות. ידוע רק מה שנחקר, וגם זה לעתים ממחקרים לא מספיק מבוססים, או מעט מוטים.
במשך שנים המדינה טוענת שאין קשר בין תחלואה בגידולים סרטניים לבין העבודה בכור בדימונה. בדומה, פנל של מומחים רפואיים שלל קשר בין התחלואה של צוללי הקישון לבין החשיפה לרעלים שבמים הדלוחים שם. זו גם העמדה כיום. העובדה שהצוללנים מקבלים פיצויים נשענת על הנחייה של שר הביטחון דאז מר שאול מופז.
הבעייתיות נובעת בשל הסיבה שאין לנו במרבית המקרים ידע מה בדיוק קורה, במיוחד כשהמחלה תלויה ונובעת מגורמים רבים.
לפנייה ישירה לד"ר עודד שראל לחץ/י כאן
באזבסטוזיס, מחלת ריאות הנובעת מאבק אסבסט, אנו רואים את החלקיקים האופייניים בצילום. כך גם בסרטן הריאות הנובע מחשיפה לאסבסט (מזותליומה). אולם בדרך כלל אנו יכולים רק להבין מניתוח אחורה של התופעות ושימוש במדע הסטטיסטיקה.
עד לאחרונה היתה הבנה שיש לקבוע קשר סיבתי לצרכים משפטיים, גם כשיש ספק קל. כיום ההשקפה היחסית בנוגע לשאלת הקשר סיבתי העמום אינה שלטת. לאחר הדיון הנוסף בפרשת "עדן מלול" בבית המשפט העליון, נראה שלפחות פורמלית חזרו אל השיטה המסורתית הבינארית, לאמור: רק אם התובע עבר את מחסום ההסתברות העודפת על פני האלטרנטיבות, יוכר הקשר הסיבתי.
אשר על כן, יש מקום לשאול ולכוון את המומחה מטעמך, או לשאול בעת חקירה נגדית את המומחה מהצד השני, לסוגיות כמו:
1. האם אלמלא החשיפה המצב הרפואי לא היה נגרם? לא היה פורץ?
2. האם החשיפה היא גורם חשוב שסייע להחמרה?
3. האם יש כאן רצף אירועים שכל חולייה היתה חלק בהיווצרות הנזק הרפואי? והאם החשיפה היתה חלק מהשרשרת?
4. האם יש כאן עמימות לגבי הסיבות והחשיפה האמורה היא גורם אפשרי שאינו פחות מסיבות אחרות?
5. האם החשיפה היא אחת מהסיבות המסתברת ביותר?
6. האם החשיפה היא גורם סינרגיסטי המגביר השפעתה של סיבה אחרת? כלומר שילוב החשיפות הגביר את סיכויי פריצת הבעיה הרפואית הנדונה?
תשובה חיובית לשלוש השאלות הראשונות, מובילה לכאורה להרמת נטל הראייה הדרוש בדיני הנזיקין. תשובה חיובית לשלוש השאלות האחרונות, לכאורה אינה מאפשרת את המעבר של הרף המקובל.
האם זה סביר והגיוני? האם נכון להשאיר את ההלכה כפי שהיא?
ארשה לעצמי, למרות שאני רק משפטן, לקבוע שהלכה זו יוצרת עוול עם הרבה תובעים. חשוב לזכור, שהידע הרפואי מצטבר לאטו ובצורה אקראית. למשל - איזה מחקרים מומנו? איזה שאלות נשאלו? הרבה מאד סוגיות טרם נבחנו, או נבחנו באופן חלקי תוך הגעה לתשובות סותרות בין מחקרים שונים.
איכות המחקרים אינה זהה למשל בחירת קבוצות המחקר; צורת המדידה; רמת ניתוח התוצאות; הסקת המסקנות. קבלת המאמר לפרסום גם היא שונה בעיתונים שונים. רמת ואיכות הסלקציה היא שונה, אך לעתים קרובות גם אקראית לפי הבוחן.
כיום ברור שמדדים פורמאליים, כמו: רמת העיתון שבו פורסם המאמר וכן מספר הפעמים שצוטט במאמרים מקצועיים אחר כך מרמזים על איכות המחקר והמאמר. כלומר גם כשיש מידע יש לדרגו. רק מחקר השולל קשר בין סיבה למסובב, כלומר בין חשיפה למצב תחלואי שנבחן יכול להיות נחשב כשלילת הקשר.
שאלות אופייניות שלגביהן אין עדיין תשובות בידע הרפואי המצטבר, הן כאלה המערבות מספר גורמים. בהרבה מחלות שכיחות כמו מחלת לב, סכרת ואפילו חשיפה לאסבסט - יש מחקרים רבים העוסקים ב- Multi Variant Analysis, כלומר ניתוח שרשרת הגורמים למחלה והחשיבות היחסית ביניהם בנסיבות שונות. שאלות כאלה טרם נשאלו, ולכן העדר המידע אינו שולל קשר, או סיבתיות.
מצב זה יוצר לאקונה רפואית ולכן אני חושב שיש כאן מקום לחשיבה כיצד בית המשפט ידון במצבים בהם אין מידע רפואי קונקרטי, אלא רק רמזים, או מידע חלקי.
בשנות התשעים הופעתי כעד מומחה בפני כבוד השופט עוני חבש במחוזי ירושלים. הסוגיה נסובה בעניין קשר סיבתי בין חשיפה בעבודה להתפרצות גידול סרטני לאחר כעשר שנים של חשיפות חוזרות בעת כיול מכשיר תעשייתי. החשיפה התה לריכוז נמול של קרינה מייננת וכן לריכוז נמוך של פורמאלדהיד. הגידול שהתפרץ אצל התובע היה גידול נדיר בכלל ובוודאי נדיר לגילו הצעיר יחסית של התובע, שהיה בשנות החמישים לחייו.
כמומחה, קבעתי קשר סיבתי בין החשיפות לגידול מהטעמים הבאים:
1. יש מידע בספרות הרפואית על הרעילות של כל גורם בנפרד. שניהם ידועים כמסרטנים בהקשר לגידול ממנו סבל התובע. אולם מדובר בחשיפות בריכוזים גבוהים יותר מאלה להם נחשף.
2. אין מידע לגבי חשיפה משולבת. כלומר אין מידע הכולל תשובה למשמעות החשיפה לשניהם. האם יש להכפיל את הסיכויים לחלות, האם לצרף את הסיכויים, או אולי לקחת רק אחד מהם. פשוט העניין לא נבדק.
3. הגידול הינו נדיר ובמיוחד בגילו של התובע.
4. כל אלה מובילים אותנו לניסיון חישוב של הגורם המחולל בשיטה המקובלת באפידימיולוגיה כ"הסתברות הסיבתיות".
5. לפי גישה זו קבעתי את הקשר. עמדתי התקבלה.
בעבר, נקבע במספר פסקי דין, שכאשר יש מאזן הסתברויות בין מספר גורמים, שאף אחד מהם לא מגיע ל-51%, נכון הוא לקבוע את שיעור ההסתברות היחסית. תוך התאמת שיעור הפיצוי לרמת ההסתברות של אפשרות גרימת הנזק במידה שהוכחה. גישה זו החליפה את התפיסה המסורתית בדיני הנזיקין, של "הכול או לא כלום". כיום נראה שתחת הרצון ליעילות הדיון חוזרים לשיטה הבינארית.
במקרה דנן, נקבע קשר מלא, בשל הלקונה של המידע הרפואי [דבר שהוא מאד שכיח במקרים רפואיים יחסית נדירים.
הבנת הגישה תלויה בהגדרת המונחים הבאים:
'קשר סיבתי' ברפואה [Causal Association, או הגורם האטיולוגי]: מצב שבו סילוק הגורם, או צמצום החשיפה לו, מפחיתים את היארעות המחלה, או אף מבטלים את הופעתה.
כאשר יש שני גורמים בלתי תלויים זה בזה אנו מדברים על קשר בלתי סיבתי [Non-Causal Association]: קשר בין שני גורמים בלתי תלויים זב"ז, כאשר כל אחד מהם יכול להיות גורם סיבתי נפרד.
גורם המשנה את עצמת אחד הגורמים האטיולוגיים, אנו מכנים Modifier.
כאשר שני גורמים סיבתיים מצטרפים זה לזה ומגבירים בעצם נוכחותם המשותפת את הסיכוי להיארעות המחלה יותר מצירוף הסיכונים שלהם אנו מכנים זאת סינרגיה, או אינטראקציה הדדית. מצ"ב זה תואר בקשר שבין עישון וחשיפה לאסבסט.
הסתברות הסיבתיות באפידימיולוגיה רפואית
מאחורי מושג זה עומד הניסיון לאמוד את ההסתברות שחשיפה לגורם מסוים אכן יצרה נזק מוגדר שהוביל להתפרצות המצב התחלואי. במילים אחרות אם חשיפה לגורם מסוים מגבירה היארעות מחלה מסוימת, אך יש גם התפרצות המחלה באוכלוסייה הכללית שאינה חשופה לעולם לא נדע האם אצל החולה הקונקרטי בו אנו דנים, שהיה חשוף לגורם המזיק, המחלה פרצה ללא קשר עם החשיפה, או עם קשר לחשיפה.
אנו יכולים לצמצם את היקף אי הידיעה בבדיקת הנקודות הידועות כמסייעות להופעת המצב התחלואי, כמו:
שכיחות באוכלוסייה
שכיחות לפי גיל
סך החשיפות, משך החשיפות
הזמן שחלף בין החשיפה להתגלות המצב התחלואי
גורמים נוספים להם נחשף הנפגע
הסיכוי של הכפלת הסיכון בשל הגורם שאנו בודקים קשר סיבתי אליו
הסיכוי שאלמלא החשיפה שרשרת האירועים שהובילה למחלה לא היתה מתרחשת.
אני מקווה שההבנה, שרק חלק משאלות הקשר הסיבתי ברפואה נפתרו באופן מבוסס, משום שהעניין טרם נחקר, או נבדק רק חלקית תעביר מחדש את כובד המשקל בקביעת הקשר במקרים סבוכים, עמומים ובלתי שכיחים לבית המשפט, על סמך ההיגיון המשפטי הבהיר של השופט.
הכתבה מאת ד"ר עודד שראל - רופא ומשפטן באדיבות אתר עורכי דין LawGuide.co.il